Opasnost iz vazduha: Srčani crv, kardiopulmonalna dirofilarioza

piše DVM Nenad Milojković
Web; VA Vet Centar
FB: Vet Centar

BOLEST SRČANOG CRVA (KARDIOPULMONALNA DIROFILARIOZA)
KOD PASA

Tokom proteklih par decenija ova parazitska bolest je od, naizgled imaginarne, pretnje po zdravlje pasa u Srbiji, postala realna opasnost od koje oboljeva veliki broj pasa. U severnoj Srbiji, svaki pas koji provede jedno leto u dvorištu ili na ulici, bude inficiran.  Poznavanje osnovnih činjenica o ovom oboljenju osnovni je preduslov za pravilnu zaštitu zdravih pasa ali i dobru medicinsku negu već inficiranih i obolelih ljubimaca.  Iako naziv bolesti sugeriše da se paraziti nalaze u srcu, ovo je pre svega bolest pluća, a srčane komplikacije, koje mogu podrazumevati i prisustvo crva u srcu, razvijaju se tek u kasnim fazama bolesti. Pored oboljenja srca i pluća, ova bolest ostavlja dalekosežne štetne posledice na ceo organizam.

SRČANI CRV SE PRENOSI TOKOM PROLEĆA, LETA I RANE JESENI, A PRENOSE JE KOMARCI

1. Životni ciklus srčanog crva – Dirofilarie immitis (preuzeto sa sajta AHS)

Valjkasti crv, izazivač bolesti, naziva se, na latinskom, Dirofilaria immitis. Odrasli parazit dugačak je oko 10 – 30 cm. Premda naziv bolesti («bolest srčanog crva») implicira da je lokacija parazita koji je izaziva u srcu, moramo jasno naglasiti da primarno mesto koje ovaj parazit nastanjuje jesu arterije pluća. U situaciji kada je prisutan jako veliki broj ovih parazita (preko 25 kod pasa srednje veličine, a preko 50 kod velikih pasa), i u poodmaklom stadijumu bolesti, crvi će se naći i u desnoj komori srca. Ženke ovog parazita u krv domaćina oslobađaju svoje «mladunce», mikroskopske larvice koji se zovi mikrofilarije. Komarac, kada sisa krv, unese u svoje telo ove larvice i nakon prosečno 14 dana u komarcu sazrevaju infektivne larve kojima komarac pri novom hranjenju inficira drugog psa.  U novom domaćinu, ove larvice sazrevaju, rastu, kreću se prema plućima, i nakon 6-7 meseci postaju odrasli, polno zreli paraziti. Tako se krug zatvara (slika 1). Dakle, ova bolest ne može da se prenese nikako drugačije nego ubodom komarca (ne može hranom, vodom, ujedom, transfuzijom itd.) i protekne dugo vremena nakon infekcije dok se paraziti nastane u arterije pluća i odrastu. U područjima gde ima puno komaraca i pasa koji stalno borave napolju postoje idealni uslovi za prenošenje ove bolesti. 

INFEKCIJA JE DUGO NEPRIMETNA

2. Pas sa slabim „desnim srcem“

 Infekcija je mesecima, pa i godinama neprimetna, protiče bez ikakvih simptoma. Kako već naglasismo, ovo je pre svega bolest plućnih krvnih sudova i tkiva oko arterija u plućima. Tako, prvi simptomi srčanog crva koji se javljaju jesu simptomi disajnih oragana – kašalj, zamor (čak i nesvestice), gubitak kondicije. Razvijaju se hronične promene na plućima koje dovode do povišenja krvnog pritiska u plućima ( plućne hipertenzije), što tokom vremena oslabi srce. Posledica je mršavljenje i nakupljanje tečnosti u stomaku (slika 2).
Ako postoji puno crva u plućnim arterijama, pogotovu kod malih pasa, crvi mogu «krenuti» prema desnoj komori i tako dovesti do naglog zastoja funkcije srca, što se stručno naziva „sindrom vene kave“. To je srazmerno retka okolnost, da se crvi nađu u srcu, po čemu je bolest i dobila svoj popularan naziv.

DIJAGNOZA SE POSTAVLJA LABORATORIJSKIM PUTEM, A PROCENA OZBILJNOSTI SLUČAJA ULTRAZVUKOM SRCA I RENDGENOM PLUĆA

Dijagnoza ove bolesti postavlja se laboratorijski, analizom krvi. Postoje testovi koji su dostupni svim veterinarima, pomoću kojih se sa pouzdanošću od čak 99% može utvrditi postojanje ovog parazita u organizmu psa. Ove testove nazivamo antigen testom. Pored ovakvog testiranja, postoji i Knotov test, kojim se dokazuje prisustvo napred pomenutih mikrofilarija. Pravilna dijagnostika podrazumeva vršenje oba testa, jer se samo na taj način postiže sasvim pouzdana dijagnoza. Oba opisana testa dokazuju samo prisustvo odraslih oblika parazita u telu domaćina – dakle ne postoji „test na odrasle“ i „test na larve“, kako se često, pogrešno, naglašava. Svaki test potvrđuje prisustvo odraslih formi u organizmu – putem antigena ženki ili putem dokazivanja „mladunaca“ – mikrofilarija. Naglasićemo još jednom da se od mikrofilarija, koje se nalaze u krvi, a dokazuju Knot testom, ne razvijaju odrasli paraziti

3. Rendgen grudnog koša – ozbiljno oboljenje pluća prouzrokovano srčanim crvom

Period od infekcije, pa dok crvi ne odrastu, traje u proseku 6 meseci, i za to vreme ne postoji mogućnost postavljanja pouzdane dijagnoze.  Nakon utvrđene dijagnoze, neophodno je sprovesti dodatna ispitivanja tako što se načini rendgenski snimak pluća i ultrazvučni pregled srca i glavnih plućnih arterija (slika 3 i 4). Ovi rezultati omogućavaju tačnu procenu ozbiljnosti infekcije i pravilan izbor daljeg načina nege i lečenja.  

4. Ultrazvučni pregled – jako proširena pulmonalna arterija sa vidljivim srčanim crvima – znak prisustva velikih broja crva

LEČENJE BOLESTI SRČANOG CRVA

Adulticidni tretman melarsomin dihidrohloridom:

Ovaj oblik lečenja je idealan za pacijente koji nemaju uznapredovale promene na plućima niti slabost srca. Veoma je važno, sa stanovišta sprečavanja daljeg pogoršanja stanja sa plućima, razvoja izrazite hipertenzije u plućima, i sprečavanja imunološki posredovanih komlikacija sa bubrezima, crve ubiti u najkraćem mogućem roku. Valjano obavljeno gradiranje bolesti (rendgen toraksa i ultrazvuk srca), koje omogućava pravilnu trijažu pacijenata koji će dobiti ovu terapiju, svodi na minimum rizike koje sa sobom nosi brzo ubijanje crva koji su u plućima psa. U medicini se često mora odabrati način lečenja koji ima rizike, ali dobri efekti ih premašuju. U tom smislu, mnogo su manji rizici od adulticidnog tretmana, nego da paraziti mesecima, pa i godinama, ostanu u plućima psa.

Alternativni adulticidni tretman ili tzv. „slow kill tretman“:

Ovaj oblik lečenja rezervisan je samo za pacijente koji imaju jako slabo srce i teško opšte stanje, kao i u situaciji kada je nemoguće nabaviti lek za „brzo ubijanje“ odraslih crva. Nedovoljno znanje o tome koliko je dugotrajni opstanak parazita u plućima opasno za domaćina, kao i neopravdan strah od posledica brzog ubijanja parazita čine to da velika većina veterinara, a posledično, vlasnika pasa, prihvata ovaj način lečenja kao jedini mogući.

Hirurško uklanjanje crva:

5. Operacija uklanjanja crva iz desne predkomore i komore, kroz vratnu venu

 Trenutno je nemoguće u našem regionu izvršiti hirurško uklanjanje crva iz plućnih arterija. Međutim, možemo uraditi hiruršku intervenciju u slučaju tzv. sindroma vene kave, kada se, što je posebno čest slučaj kod malih pasa, klupko crva nalazi u desnoj predkomori i komori (slika 5).

PODRŠKA SRCU I TRETMAN SLABOSTI DESNE KOMORE SRCA:

Terapija pacijenata koji usled ozbiljnog oblika bolesti (veliki broj parazita, dugo trajanje infekcije, izrazite promene na plućima) imaju oslabelu funkciju desne srčane komore, sastoji se u davanju diuretika, lekova koji podstiču snagu srčanog mišića i lekova koji snižavaju plućni pritisak.  Povišenje plućnog pritiska, koje predhodi slabosti srca, može se na vreme uočiti kompetentnim ultrazvučnim pregledom. Zbog toga su neophodne kardiološke kontrole svih pacijenata inficiranih ovim parazitom, bez obzira na početni stadijum bolesti i bez obzira na primenjeni način lečenja (slika 6). Bolest srčanog crva nije banalna infekcija koja se leči unapred utvrđenim klišeom, potrebne su redovne kardiološke kontrole. 

6. Pregled doplerom koji pokazuje izrazto visok plućni pritisak

TRETMAN IMUNOLOŠKI UZROKOVANIH KOMPLIKACIJA NA BUBREZIMA: 

Naglasili smo da bolest srčanog crva ima dalekosežne negativne posledice po ceo organizam. Najčešće komlikacije, pored onih vezanih za srce i pluća, odnose se na bubrege. Neizostavan deo suočavanja sa ovom bolesti jesu redovne laboratorijske kontrole (kontrola krvi i mokraće) i blagovremeno preduzimanje mera za potporu funkcije bubrega.

Bolje sprečiti nego lečiti – ovaj moto teško se drugde u veterinarskoj medicini može bolje primeniti nego u slučaju Bolesti srčanog crva.

Naglasili smo da ovu bolest prenose komarci. U praksi, nemoguće je sprečiti izloženost našeg ljubimca komarcima, i pored primene ogrlica ili tzv. „spot on“ preparata koji sprečavaju komarce da se hrane na ljubimcu. Zbog toga, suština zaštite od ove bolesti jeste primena preparata koji će, u slučaju da psa ujede inficirani komarac, sprečiti razvoj odraslog oblika crva iz larvice koju u organizam psa ubrizga komarac. Ovaj način zaštite od infektivnih bolesti naziva se hemoprofilaksa. U našem klimatskom području uslovi za prenošenje bolesti stiču se tokom aprila meseca. To znači da u tom dobu ima puno komaraca u kojima su sazrele infektivne larvice. Tada započinjmo sa primenom preventivnih preparata i koristimo ih sve do novembra meseca. Tokom zime još uvek nema potrebe za zaštitom, jer nema ni komaraca. Ipak, svaki veterinar koji radi u ugroženom području mora biti blizak sa aktuelnom meteorološkom situacijom i vlasnicima predložiti korekcije navedenog obrazca. Na primer, u novembru 2019. bilo je 15 dovoljno toplih dana koji su omogućavali širenje ove bolesi srčanog crva.

U APRILU SE VRŠI TESTIRANJE PSA NA PRISUSTVO PARAZITA I ZAPOČINJE SA PREVENCIJOM

U Srbiji je važno odabrati način zaštite koji obuhvata sve spoljne parazite (buve, krpelji), imaju odbijajući efekat na komarce ali i da deluje na infektivne larvice kojima komarci inficiraju domaćina. Ne postoji univerzalno idealan preparat – vaš veterinar će vam reporučiti najbolju opciju koja odgovara načinu života vašeg ljubimca. Često je potrebno koristiti kombinaciju dva sredstva. Srbija se nalazi u klimatskom području koje omogućava prenošenje bolesti srčanog crva više od 100 dana godišnje i jeste endemska zemlja za ovu bolest.

Samo razvijena svest o tome da naši psi realno jesu ugroženi pomoći će nam da ih valjano zaštitimo i smanjimo rizik od oboljevanja.

piše DVM Nenad Milojković
Web; VA Vet Centar
FB: Vet Centar